בישראל אמנם קיים חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכולנו משלמים בכל חודש דמי בריאות כאחוז מהמשכורת ודמי חבר לקופות החולים, אך בפועל הכיסוי הביטוחי והבריאותי שמעניקה המדינה וקופות החולים במסגרת סל הבריאות לא מספיק ומקיף דיו, על מנת שנהיה מכוסים בעת מחלה חלילה. בנוסף, רובנו משלמים מידי חודש על ביטוחים משלימים בקופות החולים על מנת לקבל שירות מקיף, זול וטוב יותר, אך גם זה אינו מספיק ועל מנת לקבל כיסוי ביטוחי מלא ואיכותי – כיסוי אשר בבוא העת בהחלט עשוי להציל חיים ולחסוך סכומי כסף אדירים. ולכן יש צורך לרכוש ביטוח בריאות פרטי.

מהו ביטוח בריאות? ביטוח בריאות הוא ביטוח אשר מעניק כיסוי של שיפוי נושאים בריאותיים עבור המבוטח, הענקת פיצוי במקרה מחלה או מצב בריאותי מסוים כפי שקיים בביטוחים הפרטיים. במדינת ישראל כל אדם זכאי לקבלת טיפול רפואי הולם במגוון שירותים ומקומות – זאת במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי הקובע את סל הבריאות המחייב שכולל גם סל תרופות. הכיסוי הממלכתי שהמדינה מציעה אינו מספיק כי בפועל הוא איננו כולל את כל הכיסויים עבור טיפולים רבים והמחלות השונות, ובנוסף הוא עשוי להצריך זמני המתנה ארוכים מאוד לטיפול ומימון עצמי של תרופות מצילות חיים ויקרות.

ביטוח בריאות משלים שקופות החולים מציעות למבוטחיהן אמנם משפר את המצב ומקנה טיפולים רפואיים נוספים, הטבות בשירותים הרפואיים והשתתפות של הקופה במימון הליכים שונים ותרופות. אך גם כאן לא תמיד הכיסוי מעניק את הפתרון הטוב והמהיר ביותר עבור המבוטח.

סוגי ביטוחי הבריאות השונים: כאמור, מעבר לביטוח הבריאות הממלכתי והביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב”ן) יש תחום גדול וחשוב של ביטוחי  בריאות פרטיים המוצעים לציבור ע”י חברות הביטוח השונות ובידי סוכנויות הביטוח השונות.

אלה הסוגים העיקריים של ביטוחי בריאות פרטיים:

1. ביטוח מחלות קשות: פוליסת ביטוח בריאותפרטית שמהותה הענקת פיצוי כספי גבוה למבוטח בעת גילוי מחלה קשה או גילוי של מקרה בריאותי קשה על פי מצבים ומחלות הנמנות בפוליסה. סכום הפיצוי נרכש מראש ולרוב נע בקפיצות של 100,000 ש”ח.

2. ביטוח ניתוחים והשתלות: ביטוח בריאות המכסה ניתוחים פרטיים בישראל ובחו”ל, כולל בתוכו ניתוחי השתלות שבבסיס הרגיל של הביטוח הממלכתי מכוסים, אך מצריכים המתנה לעיתים של שנים בתור. הביטוח כאמור מאפשר לעבור מגוון רחב של ניתוחים והשתלות בישראל או בחו”ל, כולל בחירת בית החולים, הרופא המנתח, מימון הוצאות היקפיות לניתוח, הטסות וכיוצא באלו.

3. ביטוח תרופות שלא בסל: סל התרופות מממן תרופות רבות מאוד עבור מבוטחי קופות החולים, אך יש גם תרופות רבות שלא נכללות בו משיקולים תקציביים שאינם תלויים במבוטחים ובבני משפחותיהם. ביטוח בריאות זה מעניק כיסוי למימון תרופות שלא בסל, ברוב המקרים מדובר על תרופות מורכבות מאוד ומצילות חיים שעלותן יכולה בקלות להגיע לאלפי שקלים מידי חודש ואף הרבה מעבר לכך.
4. ביטוח משלים למשלים: ביטוח בריאות שהחברות המבטחות חייבות להציע עפ”י חוק, ביטוח ניתוחים פרטיים בישראל המהווה השלמה לביטוח המשלים של קופות החולים. במקרים מסויימים יכול לממן טיפולים פרטיים.

מה חשוב לדעת לפני שעושים ביטוח בריאות? ראשית, חשוב לבדוק שאין כפל ביטוחים. בנוסף, יש לבדוק אצל איזה סוכן עושים את הביטוח, ויש לשים לב לתקופת ההכשרה של הפוליסה למצטרפים חדשים יש 3 חודשי המתנה, וגם  להבין כי במידה ואין הצהרת בריאות תקינה ההצטרפות למסלול הביטוח הינה עם החרגות ולכן כדאי להקדים ועשות ביטוח, עוד לפני שמתחילות הבעיות רפואיות.

האם אפשר לעבור בין ביטוח לביטוח? כן, זה אפשרי לעבור בין הביטוחים השונים אך לא מומלץ כלל. בשל העובדה כי ישנם מקרים שבהםם מצבו הרפואי של המבוטח השתנה/ עבר החמרה מאז הצטרפותו לפוליסה וגם ומאחר ויש תנאים טובים בפוליסות הישנות ולכן לא כדאי לעבור בין  הביטוחים. מקרה כזה לעיתים יגרום לאבד את התנאים בפוליסה הקיימת.

איך נשלם פחות על פוליסה או אלו סעיפים יכולים להוזיל באופן משמעותי את ביטוח הבריאות? ביטוח בריאות לא עולה יקר וגם לא זול, המחירים הם מאוד דינאמיים ויש גם הנחות ואדם שמבין את הצורך האמיתי שיש בביטוח בריאות פרטי ישלם כל שקל. כמובן שהכי מומלץ זה לבצע ביטוח שכזה באמצעות סוכן ביטוח מקצועי ואמין, שבעת תביעה יוכל לסייע ללקוח כך שלא יצטרך להיות תלוי במענה קולי כזה או אחר. עדיף לבחור סוכן ותיק ומוכר וכן בעל היקף עסקים גדול עם חברת הביטוח בה החלטתם לרכוש את הפוליסה, זה בהחלט לא יזיק אם בעתיד תזדקקו לאישור תביעות לפנים משורת הדין. חשוב לדעת כי בחירת סוכן ביטוח אינה חתונה קתולית. אם לדעתכם אינכם מקבלים ממנו את השירות לו אתם ראויים, יש בידיכם להחליף אותו בהליך פשוט יחסית (בוחרים סוכן אחר, חותמים לו על כתב מינוי ולשאר ידאג סוכן הביטוח החדש).

האם ישנם מצבים שבהם לא ניתן לעשות ביטוח? בהחלט יש מקרים שאדם יכול להידחות על־ידי כל חברות הביטוח מאחר וקיימות אצלו בעיות רפואיות שחברת הביטוח לא לוקחת על זה אחריות ואז הוא אינו יכול להיות מבוטח. במקרה שכזה כל שנותר לו הוא להיות מבוטח במסגרת השב"ן של קופת החולים.

האם יש צורך בביטוח בריאות פרטי בנוסף לביטוח הבריאות הממלכתי? יש צורך גדול מאוד בביטוח בריאות פרטי, ביטוח בריאות ממלכתי נותן את המעט והבסיסי ביותר. בעת מחלה קשה  או השתלה או תרופה או בדיקה או ניתוח ביטוח בריאות ממלכתי לא מכסה ולא עוזר. ובביטוח פרטי יש אפשרות לקבל את כל השירותים האלה וגם פיצוי כספי של עד 600,000 אלף ש"ח בעת גילוי מחלה קשה (הסכום לפיצוי הוא בין 100,000 – 600,000 אלף ש"ח והוא לבחירת הלקוח במעמד ההצטרפות לפוליסה).

אני ממליץ להצטרף לביטוח פרטי בגיל צעיר כי זו התקופה בחיים בה, מבחינה סטטיסטית, אנו בריאים יותר ועדיין לא עברנו אירועים בריאותיים משמעותיים.

הכותב הוא יהודה בקשי, מנכ"ל של סוכנות הביטוח הגדולה בדרום, סוכנות הביטוח BI המתמחה בתחום הביטוח העסקי והמסחרי. סוכנות בקשי נוסדה בשנת  1964 והיא מעניקה את כל פתרונות הביטוח לאנשים פרטיים, קבלנים, חברות וארגונים.